Gli eventi avversi immuno-correlati (irAE) sono conseguenze indesiderate delle immunoterapie utilizzate nel trattamento del cancro. Gli effetti collaterali possono variare da lievi a molto gravi e gli operatori sanitari non sono ancora in grado di prevedere chi soffrirà di più effetti collaterali rispetto ad altri. Gli effetti collaterali gravi possono indurre i pazienti a interrompere o sospendere il trattamento, quindi la loro gestione è fondamentale per la prosecuzione del trattamento. In caso di colite indotta da ipilimumab, i pazienti possono essere sottoposti a un nuovo ciclo di immunoterapia in determinate condizioni.
Cos'è la colite?
La colite è un'infiammazione della mucosa gastrointestinale. È tra gli effetti collaterali più comuni osservati nei pazienti sottoposti a immunoterapia o inibitori dei checkpoint immunitari, in particolare gli inibitori di CTLA-4, come ipilumab (Yervoy). Infatti, il 30-45% dei pazienti trattati con inibitori di CTLA-4 svilupperà un certo grado di colite. I pazienti con malattie infiammatorie intestinali (IBD) presentano un rischio maggiore di sviluppare colite. La colite è citata come causa frequente di interruzione e sospensione del trattamento.
L'infiammazione del rivestimento gastrointestinale può causare gonfiore, crampi, diarrea e dolore addominale. Una diarrea acquosa eccessiva è un sintomo di colite (anche se non definitivo, a causa di molteplici altre cause di diarrea) che può indicare quando un paziente potrebbe sviluppare colite. Una diarrea acquosa moderata, che aumenta fino a più di cinque movimenti intestinali molli al giorno, di solito si verifica da cinque a dieci settimane dopo l'inizio dell'immunoterapia o dopo la seconda o terza dose di immunoterapia.
Quali sono i rischi della colite?
Sebbene la colite possa essere una complicanza grave e potenzialmente letale, la maggior parte dei pazienti non sviluppa una colite che si evolve in una condizione più grave che richiede un intervento immediato. Meno dell'11% dei pazienti trattati con ipilimumab in monoterapia o con regimi di combinazione contenenti ipilimumab svilupperà una colite grave. Complicanze rare ma possibili derivanti da una colite grave includono perforazione intestinale, disidratazione, ospedalizzazione, sepsi e shock. La mortalità per eventi avversi gastrointestinali associati alla risposta a ipilimumab è rara.
Quali sono i sintomi che un paziente manifesta con colite?
L'équipe sanitaria può osservare uno qualsiasi dei sintomi elencati di seguito. La diarrea immuno-correlata è probabile che colpisca la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, la diarrea correlata alla colite associata all'immunoterapia può anche presentarsi in combinazione con tossicità del tratto gastrointestinale superiore, enterite, gastroenterite e gastrite.
Sintomi da lievi a moderati: Dolore addominale, aumento di 4-6 evacuazioni al giorno e sangue o muco nelle feci
Sintomi gravi: Aumento di 7 o più evacuazioni al giorno, diminuzione dell'appetito, febbre, rapido cambiamento della funzione gastrointestinale, forti crampi e dolore addominale persistente
Sintomi di emergenza: Shock, stress e pressione sanguigna anormale o instabile
Perché si manifesta la colite?
L'immunoterapia è progettata per potenziare il sistema immunitario. Sfortunatamente, il tratto gastrointestinale può diventare suscettibile a lesioni provocate dal sistema immunitario come conseguenza indesiderata. Sebbene l'immunoterapia sia stata creata con proprietà mirate all'ambiente tumorale, a volte attiva in modo non specifico una parte eccessiva del sistema immunitario in tutto il corpo.
Quasi tutti gli organi e i sistemi del corpo sono a rischio di lesioni non provocate da ipilimumab. Tuttavia, l'immunoterapia, in particolare gli inibitori dei checkpoint immunitari in combinazione con ipilimumab, è così efficace in molti pazienti che il rischio di effetti collaterali è considerato giustificato per ottenere i risultati desiderati. Una comunicazione tempestiva e completa degli effetti collaterali da parte dei pazienti con il loro team medico consente un supporto clinico adeguato e, insieme, queste due caratteristiche consentono di utilizzare l'immunoterapia in modo sicuro ed efficace in molti pazienti.
Cosa può fare un medico per la colite?
L'identificazione e il trattamento rapidi possono ridurre il rischio di progressione della colite lieve. Uno dei primi passi è escludere cause infettive di diarrea prima di trattare la colite indotta da ipilimumab. Nei pazienti trattati con ipilimumab, la colite può progredire rapidamente nell'arco di pochi giorni.
Le linee guida raccomandano l'immunosoppressione, solitamente con dosi moderate o elevate di corticosteroidi sistemici. Tuttavia, l'uso di corticosteroidi ad alto dosaggio è associato ad altre complicanze, come la crescita tumorale o l'aumento delle infezioni. Una gestione tempestiva della colite può evitare l'interruzione o la sospensione del farmaco e consentire al paziente di proseguire la terapia.
Una volta formulata una diagnosi definitiva, si può procedere con un'idratazione di supporto, associata a farmaci come loperamide, difenossilato/atropina, o con una lenta riduzione della dose di steroidi. Di solito, la somministrazione di glucocorticoidi sistemici ad alto dosaggio, pari a 0.5-2 mg/kg di prednisone equivalente al giorno, è efficace. La colite grave può richiedere steroidi per via endovenosa, come budesonide, infliximab o vedolizumab.
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